A onicomicose é a enfermidade das unhas máis común. 
Descubriuse que o 50% dos casos de cambios nas placas ungueais están asociados á infección micótica. Estudos epidemiolóxicos realizados en Rusia e no estranxeiro revelaron unha alta incidencia de onicomicose, que oscila entre o 2 e o 13% na poboación xeral. O risco de desenvolver onicomicose é maior nos pacientes maiores. Por exemplo, en persoas maiores de 70 anos, a prevalencia da onicomicose dos pés pode ser do 50% ou máis. Crese que isto se ve facilitado polo lento crecemento das placas ungueais e os trastornos da circulación periférica e principal nos anciáns. Tamén se observa unha alta incidencia de onicomicose en pacientes con inmunodeficiencia (incluíndo pacientes con SIDA) e en pacientes con diabetes mellitus.
Moitas veces os pacientes e algúns médicos perciben a onicomicose como un problema exclusivamente estético. Non obstante, esta é unha enfermidade grave que ocorre de forma crónica e, en caso de inmunodeficiencia ou descompensación das enfermidades endócrinas, pode levar ao desenvolvemento de micose extensa da pel e dos seus apéndices. A onicomicose adoita ir acompañada do desenvolvemento de complicacións graves como o pé diabético, a erisipela crónica das extremidades, a linfostase e a elefantiase. En pacientes que reciben terapia citostática ou inmunosupresora, a enfermidade pode levar ao desenvolvemento de micosis invasivas. Polo tanto, o tratamento da onicomicose é necesario e debe levarse a cabo de forma oportuna.
Hai só unhas décadas, o tratamento da onicomicose era laborioso, longo e pouco prometedor. Os medicamentos para o tratamento de enfermidades fúngicas da pel e os seus apéndices caracterizáronse por unha baixa eficacia e unha alta toxicidade. Para conseguir un resultado positivo, foi necesario un tratamento a longo prazo ou un aumento da dosificación do medicamento, que moitas veces ía acompañado de complicacións graves. Algúns tratamentos poñen en perigo a vida dos pacientes. Por exemplo, a terapia de raios X, o uso de talio e mercurio en pacientes levou ao desenvolvemento de cancro de pel, enfermidades do cerebro e dos órganos internos.
A chegada de antimicóticos altamente eficaces e pouco tóxicos facilitou moito o tratamento das enfermidades fúngicas da pel e dos seus anexos. Non obstante, os resultados do uso de novos fármacos antifúngicos non foron satisfactorios. Os ensaios clínicos controlados demostraron que a eficacia dos axentes antifúngicos sistémicos é do 40 ao 80% despois do tratamento e do 14 ao 50% despois de 5 anos. Ao mesmo tempo, a eficacia da terapia para a onicomicose aumenta debido ao uso de métodos de tratamento complexos, que implican o uso de fármacos etiotrópicos e substancias activas que afectan a patoxénese. Ademais, como resultado de estudos clínicos realizados en países europeos, descubriuse que a eficacia do tratamento da onicomicose pode aumentar nunha media do 15% mediante o uso combinado de fármacos antifúngicos sistémicos e verniz antifúngico que contén amorolfina.
Tratamento
Para tratar a onicomicose, úsanse fármacos que difieren en composición química, mecanismo de acción, farmacocinética e espectro de actividade antifúngica. Unha propiedade común é o seu efecto específico sobre fungos patóxenos. Este grupo inclúe azoles (itraconazol, fluconazol, ketoconazol), alilaminas (terbinafina, naftifina), griseofulvina, amorolfina, ciclopirox. Para tratar a onicomicose, utilízanse fármacos sistémicos que pertencen ao grupo dos azol - itraconazol, fluconazol, así como o grupo alilamina - terbinafina. A griseofulvina e o ketoconazol non están prescritos actualmente para o tratamento da onicomicose debido á baixa eficacia e ao alto risco de eventos adversos. Como axentes externos contra a onicomicose úsanse vernices e solucións que conteñen amorolfina e ciclopirox.
Alilaminas son antifúngicos sintéticos. As alilaminas actúan principalmente sobre os dermatomicetos, mentres que teñen un efecto funxicida. O seu mecanismo de acción é inhibir o encima escualeno epoxidase, que está implicado na síntese de ergosterol, o principal compoñente estrutural da membrana celular dos dermatomicetos. As alilaminas inclúen terbinafina e naftifina.
As alilaminas son activas contra a maioría dos dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), o axente causante da cromomicose e algúns outros fungos.
As indicacións para a administración oral de terbinafina son onicomicose, formas comúns de dermatomicose da pel, micose do coiro cabeludo, cromomicose. As indicacións para o uso externo de terbinafina e naftifina inclúen lesións cutáneas limitadas debido a micosis, pitiríase versicolor e candidíase cutánea. A terbinafina ten unha alta biodisponibilidade e é ben absorbida do tracto gastrointestinal independentemente da inxestión de alimentos. En altas concentracións, o medicamento acumúlase no estrato córneo da pel, as placas das uñas e o cabelo e excrétase nas secrecións das glándulas sudoríparas e sebáceas. A absorción da terbinafina cando se aplica tópicamente é inferior ao 5%, da naftifina 4-6%. A concentración de terbinafina e naftifina na pel e os seus apéndices supera significativamente a CMI dos principais patóxenos da dermatomicose. Cando se combina con inductores (rifampicina) ou inhibidores das encimas microsómicas hepáticas (cimetidina), pode ser necesaria a corrección do réxime de dosificación de terbinafina, xa que os primeiros aumentan a eliminación e os segundos diminúeno.
Como resultado de numerosos estudos clínicos comparativos multicéntricos controlados, descubriuse que a terbinafina era o axente antifúngico máis eficaz no tratamento da onicomicose.
Terbinafina Úsase para lesións cutáneas extensas, onicomicose e cromomicose. Nestes casos, a terbinafina prescríbese por vía oral. A terbinafina é o fármaco de elección no tratamento da onicomicose porque é máis eficaz contra os principais patóxenos da onicomicose: os dermatomicetos. As contraindicacións para o uso de alilaminas son reaccións alérxicas a medicamentos do grupo das alilaminas, embarazo, lactación materna, idade menor de 2 anos, enfermidades hepáticas con función hepática deteriorada (aumento das transaminases).
Azoles - o maior grupo de fármacos antifúngicos sintéticos. O primeiro antimicótico sistémico do grupo dos azol, o ketoconazol, introduciuse en práctica en 1984, o fluconazol en 1990 e o itraconazol en 1992.
Os azoles usados como fármacos sistémicos teñen predominantemente efectos fungistáticos. Unha vantaxe importante dos azoles sobre outras drogas é o seu amplo espectro de actividade antifúngica. O itraconazol é activo in vitro contra a maioría dos patóxenos da onicomicose: dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. Tropicalis, C. lusitaniae, etc.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii, etc. O fluconazol é activo contra dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp..) e Canspps. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae, etc.), pero non afecta a Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp. fóra de.
A farmacocinética de diferentes azoles é diferente. O fluconazol (90%) é ben absorbido do tracto gastrointestinal. A acidez normal é necesaria para unha boa absorción do itraconazol. Se un paciente que toma estes medicamentos ten baixa acidez, a súa absorción e, polo tanto, a biodisponibilidade reducirase. A absorción da solución de itraconazol é maior que a das cápsulas de itraconazol. As cápsulas de itraconazol deben tomarse con alimentos e a solución de itraconazol debe tomarse co estómago baleiro.
O itraconazol é metabolizado no fígado e excretado do corpo a través do tracto gastrointestinal. Tamén é secretada en pequenas cantidades polas glándulas sebáceas e sudoríparas. O fluconazol metabolizase parcialmente e excrétase en gran parte sen cambios polos riles (80%).
O itraconazol interactúa con moitos medicamentos. A biodisponibilidade de ketoconazol e itraconazol diminúe ao tomar antiácidos, anticolinérxicos, bloqueadores H2, inhibidores da bomba de protóns e didanosina. O itraconazol é un inhibidor activo das isoenzimas do citocromo P450 e pode alterar o metabolismo de moitas drogas. O fluconazol inflúe en menor medida no metabolismo dos fármacos. É inaceptable tomar azoles xunto con terfenadina, astemizol, cisaprida e quinidina xa que poden producirse arritmias ventriculares mortais. O uso concomitante de azoles e axentes antidiabéticos orais require un seguimento constante dos niveis de glicosa no sangue xa que pode ocorrer hipoglucemia. A toma de anticoagulantes indirectos dos grupos cumarina e azol pode estar asociada á hipocoagulación e a hemorraxia; Polo tanto, é necesario controlar a hemostase. O itraconazol pode aumentar a concentración sanguínea de ciclosporina e digoxina, así como fluconazol e teofilina, provocando o desenvolvemento dun efecto tóxico. Requírese axustes de dose e seguimento constante das concentracións de fármacos no sangue. O uso combinado de itraconazol con lovastatina, simvastatina, rifampicina, isoniazida, carbamazepina, cimetidina, claritromicina, eritromicina está contraindicado. O fluconazol non debe usarse con isoniazida e terfenadina.
Itraconazol Úsase para dermatomicose (pé de atleta, tricofitose, microsporia), pitiríase versicolor, candidíase da pel, unhas e mucosas, esófago, candidíase vulvovaxinal, criptococose, aspergilose, feohifomicose, esporotricose, micose cromomicosis prevención SIDA.
Fluconazol Para o tratamento da candidíase xeneralizada, todas as formas de candidíase invasiva, incluíndo en pacientes inmunocomprometidos, candidíase xenital, candidíase da pel, os seus apéndices e membranas mucosas. Debido á súa seguridade e boa tolerabilidade, o fluconazol utilízase recentemente para tratar pacientes con dermatomicose con danos tanto na pel como nos seus apéndices (unllas e cabelo).
Amorolfina está contido no verniz para o tratamento da onicomicose. O mecanismo de acción da amorolfina é perturbar a síntese de ergosterol, o principal compoñente da membrana celular dos fungos. Ten efectos fungistáticos e funxicidas. Ten un amplo espectro de efectos. A concentración de amorolfina na placa ungueal supera significativamente o MIC dos principais patóxenos da dermatomicose durante 7 días. Polo tanto, a droga non pode usarse máis de 1-2 veces por semana, o que fai que o seu uso sexa economicamente rendible. Contraindicacións: reaccións alérxicas á amorolfina, lactantes e nenos pequenos. O verniz como monoterapia prescríbese se non se afectan máis de 1-3 placas ungueais e non se afecta máis da metade da área desde o extremo distal. Para un dano maior nas uñas, a amorolfina tamén se pode usar en combinación con axentes antifúngicos sistémicos.
Ciclopirox ten un efecto fungistático. Activo contra dermatomicetos, fungos filamentosos e filamentosos, mofos e algunhas bacterias gramnegativas e grampositivas. O ciclopirox (verniz) úsase como monoterapia cando non se afectan máis de 1-3 placas ungueais e non máis da metade da área desde o extremo distal. No caso de danos graves nas unhas, Ciclopirox tamén se pode usar en combinación con antimicóticos sistémicos. Contraindicacións: reaccións alérxicas ao ciclopirox, lactancia e nenos pequenos, embarazo e lactación.
Lista de probas de laboratorio recomendadas cando se prescriben antifúngicos sistémicos.
- Análise clínica de sangue.
- Análise xeral de orina.
- Análise bioquímica de sangue (ALT, AST, bilirrubina, creatinina).
- Ecografía de órganos abdominais e riles (preferible).
- Proba de embarazo (preferible).
Tratamento das enfermidades subxacentes. A eficacia do uso de fármacos antifúngicos aumenta coa corrección das condicións patolóxicas que contribúen ao desenvolvemento da onicomicose. Antes de comezar a terapia antifúngica en pacientes con enfermidades somáticas, endócrinas, neurolóxicas e trastornos circulatorios das extremidades, é necesario un exame para identificar o principal complexo de síntomas que contribuíu ao desenvolvemento da dermatomicose. Polo tanto, os principais obxectivos da terapia patoxenética son mellorar a microcirculación nas partes distais das extremidades, a saída venosa das extremidades, a normalización do nivel de hormonas estimulantes da tireóide en pacientes con enfermidades da tireóide, o metabolismo dos carbohidratos en pacientes con diabetes mellitus, etc. sistema hipofisario-hipotalámico-gonadal. Isto leva a trastornos circulatorios das extremidades distais, trastornos da microcirculación e inervación periférica. Unha serie de medidas para corrixir estes trastornos inclúen a acupuntura, a estimulación eléctrica transcraneal dos centros subcorticais do cerebro e a prescrición de medicamentos que corrixen o funcionamento dos sistemas nerviosos autónomos simpático e parasimpático. Todo isto permite un efecto clínico máis rápido no tratamento da dermatomicose. Recoméndase prescribir terapia patoxenética a pacientes con dermatomicose con enfermidades subxacentes antes de iniciar o tratamento etiotrópico e continuar durante todo o curso de toma de fármacos antifúngicos.
Terapia sintomática da dermatomicose, dirixida a reducir as queixas subxectivas dos pacientes e as manifestacións obxectivas da enfermidade, non pode substituír a terapia etiotrópica. Non obstante, o seu uso en combinación con fármacos antifúngicos permite mellorar rapidamente a condición dos pacientes, reducir as molestias e eliminar os defectos cosméticos. Na onicomicose, as placas ungueais deformadas e significativamente engrosadas (hipertrofiadas) -onicogrifose- son a maior preocupación dos pacientes. Para corrixir esta condición, úsase pedicura de hardware. Mediante un dispositivo similar a unha turbina dental, as zonas alteradas das uñas, as zonas hiperqueratósicas, as masas córneas na pel e os callos son eliminadas mecánicamente nun curto período de tempo. Neste caso, non hai trauma na matriz ungueal e o paciente permanece funcional despois do procedemento.
Para un dano limitado das uñas (non máis de 3 placas ungueais e non máis de 1/2 área do bordo distal), utilízanse preparacións tópicas. Recoméndase iniciar o tratamento limpando a zona afectada da placa ungueal cunha pedicura de hardware ou axentes queratolíticos. A continuación, aplícanse medicamentos antifúngicos á placa ungueal afectada. Unha solución de amorolfina con ciclopirox aplícase á placa ungueal 1-2 veces por semana. Antes de aplicar o verniz, non é necesario limpar primeiro a placa ungueal das capas anteriores da preparación. O verniz aplícase diariamente ata que a placa ungueal saudable crece completamente. O 7º día, a placa ungueal límpase con calquera removedor de esmalte cosmético. Existen informes contradictorios na literatura sobre a eficacia deste método de tratamento. Infórmase que a porcentaxe de cura dos pacientes é do 5-9 ao 50%.
Con un gran dano nas placas das unhas dos dedos, un complexo de medidas de tratamento debe incluír a prescrición dun fármaco antifúngico sistémico, a limpeza das uñas e a terapia externa con fármacos antifúngicos. Para evitar a reinfección, é necesario tratar ao paciente con luvas e desinfectar os artigos de hixiene persoal (panos, toallas, limas de unhas, raladores e raspadores para tratar a pel e as uñas).
O fármaco de elección para o tratamento das onicomicoses de calquera lugar é a terbinafina. Prescríbese a adultos e nenos que pesen máis de 10 kg 250 mg ao día durante 6 semanas. Os nenos maiores de 2 anos e que pesen menos de 20 kg prescríbeselles terbinafina a unha dose de 67,5 mg/kg ao día, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg ao día durante 6 semanas. Os medicamentos de reserva son produtos que conteñen itraconazol e fluconazol. O itraconazol úsase en dúas doses: 200 mg ao día durante 3 meses ou 200 mg dúas veces ao día durante 7 días na primeira e quinta semanas despois do inicio da terapia. O itraconazol non se prescribe para tratar a onicomicose en nenos. Recoméndase tomar fluconazol 150 mg unha vez por semana durante 3-6 meses.
A realización dunha terapia complexa, consistente en tomar un fármaco antifúngico sistémico, limpar as uñas, o uso local de fármacos antifúngicos, así como medidas antiepidemiolóxicas, garante unha alta eficiencia na cura da onicomicose dos pés. A terbinafina prescríbese para adultos e nenos que pesen máis de 10 kg 250 mg ao día durante 12 semanas ou máis. Para nenos maiores de 2 anos e que pesen menos de 20 kg, o medicamento prescríbese a unha dose de 67,5 mg/kg ao día, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg ao día durante 12 semanas. Recoméndase usar fluconazol nunha dose de 150-300 mg unha vez por semana durante 6-12 meses. O itraconazol úsase en dúas doses: 200 mg ao día durante 3 meses ou 200 mg dúas veces ao día durante 7 días na primeira, quinta e novena semanas. Se os dedos gordos están afectados, recoméndase que a cuarta terapia de pulso se realice na semana 13 despois do inicio da terapia. O itraconazol non se usa para tratar a onicomicose en nenos.
Os criterios para a cura micolóxica da onicomicose son os resultados negativos do exame microscópico e cultural da placa ungueal. Despois do tratamento con itraconazol e terbinafina, as placas ungueais saudables non crecen completamente, polo que a recuperación clínica completa pódese observar só 2-4 meses despois de deixar de tomar medicamentos antifúngicos.